福建省生源地信用助学贷款高校确认表 | | 学生基本信息 | 姓名 | | 性别 | | 民族 | | 政治面貌 | | 学号 | | | 出身年月 | | 身份证号码 | | 联系电话 | | | 户籍地址 | | 联系电话 | | | 详细住址 | | 联系电话 | | | 高校基本信息 | 高校名称 | | 学制 | | 学费及住宿费标准 | | | 院系及 专业 | | 所属省份 | | 高校地址 | | | 高校 类别1 | □本科院校 □高职高专 | 高校 类别2 | □中央部属 □省外地方所属 □本省省属 □本省市属 | | 开户行 | 建设银行丰泽支行 | 开户名 | 泉州师范学院 | 账号 | | | 学业品行资助情况 | 奖惩情况 | | | 学习成绩及品行表现综合评定： □优 □良 □中 □差 | | □继续就读 □考研 □专升本 □第二学位 | □结业 □肄业 □退学 □取消学籍 | | 资助情况 | 是否获得高校国家助学贷款 □是 □否 | | 是否获得生源地信用助学贷款 □是 □否 | | 是否获得其他资助：□奖学金 □助学金 □勤工助学 □其他 |
| | 委托书 | 本人因 原因，不能回乡办理第 次生源地信用助学 | | 贷款发放手续，委托共同借款人 代为办理。 | | | | | | | | | | | | | | | | 委托人签章： | | | | | | | | 日期： 年 月 日 | | 高校意见 | | | | | | | | | | | | | 系（院）盖章： | | | 校学生资助中心或学生处盖章： | | | 年 月 日 | | | | 年 月 日 | | | | | | | | | | | | | 备注：1.本表是审批发放贷款的重要依据，应如实及时填报。2.学生若能自行回乡办理，不需填写委托书；若不能回乡办理，需共同借贷人持此表代为办理放贷手续。3.新生无需填写学业品行资助情况及学号。 | |
| | | | | | | 填表日期： 年 月 日 |
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